浙医保反欺诈波及国药控股 药店骗保遇监管难题

摘要:其中，国药控股股份有限公司旗下浙江国药大药房有限公司共有四家连锁店受罚，益乐连锁店、转塘连锁店和留下店被暂停医保服务协议。浙江国药大药房有限公司（东...

其中，国药控股股份有限公司旗下浙江国药大药房有限公司共有四家连锁店受罚，益乐连锁店、转塘连锁店和留下店被暂停医保服务协议。浙江国药大药房有限公司（东山药店有限公司）被通报批评并责令整改，这家药房曾受评“杭州市诚信药店”称号

对此，中国经济网记者致电国药杭州药房有限公司，对方向中国经济网记者证实，被查药房确为旗下公司。

同仁堂方面则表示，涉事的北京同仁堂浙江医药有限公司杭州中医门诊部确为旗下公司，但同仁堂对相关部门的决定存在异议，目前正处于申诉阶段。

据了解，杭州市相关部门本次一共对全市745家医保两定机构进行了普查，并通过违规性质恶劣程度、严重程度及违规金额数量大小来界定处罚方式。因为情节严重，很多医疗机构因为此次调查被取消医保服务协议。

杭州开展的医保诈骗调查行动并非孤例，整个浙江省都在部署这一调查。而今年以来，云南省、广东厦门、河北秦皇岛等地都曾开展类似调查。

药店骗保遭遇监管难题

为何医保欺诈屡禁不止，即便是管理相对规范的大型连锁药店也连连中招呢？

对此，业内人士分析认为，屡禁不止是因为利用医保套现的病人，到赚取差价的药贩子，再到不受药品集中招标机制制约的民营医疗机构，存在着有利可图的三方。虽然在本人年度医保限额之外，借看病之名超额配药再提价出卖行为实质上是以欺诈的手段骗取国家医保基金，社会危害性大，一旦达到认定数额即构成诈骗罪。但由于一些骗保行为大都比较零散，达不到够罪标准，有时又因证据不够难以认定，因此在实际操作中要以诈骗罪认定较难。

医保欺诈的猖獗也在于其操作的隐蔽性。“利用自己医保卡从医院低价配得药品或从其他持有医保卡的病友处低价购买药品，然后加价销售给另一部分犯罪嫌疑人，后者再通过外地医药公司以“走票”形式将上述药品流回有关医院。“这样的作案手段非常隐蔽，很难被发现。”

在医保基金不断“失血”的过程中，药贩子是参与“变现”的重要一环，但这仅是利益链的冰山一角。在查处的医保诈骗案中，存在医务工作人员共同作案的迹象。

涉案的医疗机构中，以三甲医院居多。因为医保费用的配置向三甲医院倾斜，这些医院的实际配药额度更高。在各地已曝光的医保套现案中，医疗系统内部的“黑手”亦频频现身，其中一些还是医院高层。

就目前而言，医院套现医保资金的现象较为普遍，加之院方与医保中心之间存在利益关系，很难禁绝此类问题。不过，药店骗保的现象也时有发生，且存在一定的监管难题。

比如，药店出售生活用品、变身便利店的现象背后，也是一条延伸的利益链。参保人在这些药店内可购买化妆品、洗发水、食品、饮料、纸巾等各类物品，医保卡变成了“购物卡”。

在2013年十二届全国人大一次会议上人社部副部长胡晓义曾表示：我们要以支付方式的改革为抓手，推进第三方监管。实际上这个监管路径已经在发挥重要的作用。在这个方面我们也采取了很多的技术手段，和卫生部门一起配合，把医保的信息管理网络一直连到各个地方的服务医院，使每一次的诊疗、每一个处方都能够在计算机上、在这个网络上运行，得到实时的监控，这个不仅有利于基金的安全，也有利于促进医院加强内部的管理。