浙医保反欺诈波及国药控股 药店骗保遇监管难题

摘要:近年来，我国各地医保欺诈案件频频发生，这在严重破坏医疗保险管理秩序同时，更造成医保基金的大量流失。日前，浙江省杭州市自5月底开展至今的医疗保险...

近年来，我国各地医保欺诈案件频频发生，这在严重破坏医疗保险管理秩序同时，更造成医保基金的大量流失。

日前，浙江省杭州市自5月底开展至今的医疗保险反欺诈“亮剑”专项行动曝出杭州市多家药房存在医保违规行为。值得注意的是，此次被查药房中还包括两家上市企业——国药控股、同仁堂旗下药店。其中涉及国药控股旗下药店四家；同仁堂旗下药店一家。

为何医保欺诈屡禁不止，即便是管理相对规范的知名药店也会连连中招呢？对此，有业内人士分析称“医保诈骗屡禁不止是因为利用医保套现的病人，到赚取差价的药贩子，再到不受药品集中招标机制制约的民营医疗机构，存在着有利可图的三方”。

卫生经济学家、北京大学李玲教授曾表示：“按照目前的支付方式和激励机制，医院、医生、患者的利益一致，监管部门将面对骗保的‘汪洋大海’。医保基金会是个无底洞。”因此，改革支付方式、推进第三方监管已成为业内共识。

不过，对支付方式的改革虽然可以有效限制医院的骗保行为，但对于数目繁多、分布零散的药店而言则有些鞭长莫及。在2013年十二届全国人大一次会议上人社部副部长胡晓义曾表示，“对于药店骗保、套现的监督是一个薄弱环节。因为药店非常零散。全国有17万多家，大部分是小药店。要实现全面的计算机联网实时监督难度比较大”。

上述业内人士则认为：“目前要缓解药店骗保问题，一方面，相关部门要加强联网监控工作，提高惩罚力度；另一方面，各大药店要做好规范管理、自查工作”。

浙江“亮剑”医保欺诈

日前，一场轰轰烈烈的医保反欺诈行动正在杭州紧锣密鼓的展开。据悉，为加强杭州市医保基金监督，严厉打击骗取医保基金违法违规行为，维护医保基金安全运行，按照浙江省省统一部署，杭州市自5月底起开展了医疗保险反欺诈“亮剑”专项行动。

据悉，专项行动从5月下旬开始动员部署，6月至7月进行梳理排查，8月至9月进行整治处理，对涉嫌违法犯罪的移送公安机关处理，同时对跨地区重大案件组织核查。10月至11月进行行动总结，研究完善医保基金监管长效机制。

具体而言，此次行动主要涉及核查大额报销票据、检查定点医疗结构、督查中药饮片使用情况、巡查定点零售药店、排查近年来门诊医疗费较高人员、核查重复享受医保待遇等其他医保违规欺诈行为六大方面。联合开展此次专项行动的部门包括市人社局、公安局、卫生局、财政局、市场监管局、物价局。

此次公布的受罚信息显示，有6家机构取消医保服务协议、17家暂停医保服务协议、30家通报批评并责令整改。

令人意外的是，在本次受处罚名单中，北京同仁堂浙江医药有限公司杭州中医门诊部、浙江天天好大药房和浙江国药大药房有限公司等多家知名企业也出现在其中。